Terapia medicamentoasă pentru prostatita cronică

Prostatita este o inflamație acută sau cronică a țesutului glandular (parenchimatic) și interstițial al prostatei.Inflamația prostatei ca formă nosologică independentă a fost descrisă pentru prima dată de Ledmish în 1857. În ciuda istoriei sale de aproape 150 de ani, prostatita rămâne o boală foarte frecventă, slab înțeleasă și dificil de tratat. Acest lucru se datorează și faptului că, în majoritatea cazurilor de prostatită cronică, etiologia, patogeneza și fiziopatologia acesteia rămân necunoscute.

Astăzi nu există nicio altă problemă în urologie, unde adevărul, datele dubioase și ficțiunea sunt la fel de strâns legate ca în prostatita cronică (CP).

Acest lucru se datorează în principal nivelului ridicat de comercializare a tratamentului pentru boală, pentru care sunt disponibile o varietate de metode și medicamente diferite, care sunt publicate înainte de a exista informații fiabile despre eficacitatea și siguranța lor. În plus, publicitatea agresivă efectuată utilizând toate tipurile de mass-media se concentrează în primul rând pe pacient, care nu poate evalua toate avantajele și dezavantajele tratamentului propus.

Pe de altă parte, dezvoltarea medicinei moderne a dat naștere la o serie de noi principii și metode de tratament CP. Fiecare metodă are avantajele și dezavantajele sale. Cu toate acestea, urologul practicant nu este capabil să citească și să analizeze volumul din ce în ce mai mare de informații cu privire la problema prostatitei. În ciuda numărului mare de materiale metodologice, disertații și publicații privind diagnosticul și tratamentul CP, practic nu există date în forma necesară pentru adoptare ca standard.

Diverse metode de tratare a prostatitei sunt promovate și utilizate de numeroase centre medicale (uneori fără urolog), companii farmacologice și chiar instituții paramedicale.

Acest lucru face dificilă luarea unor decizii clinice eficiente, limitează utilizarea metodelor fiabile de diagnostic și tratament, creează o „cascadă" de tratament atunci când, după ce o metodă eșuează, alta este prescrisă fără un motiv întemeiat și așa mai departe. Ca urmare, există un dezechilibru între eficiența clinică și economică și o creștere a costurilor asistenței medicale. Cunoașterea elementelor de bază și adoptarea principiilor medicinei bazate pe dovezi pentru standardizarea abordărilor de diagnosticare și selectare a tacticilor de tratament pentru prostatita cronică ajută la completarea acestui gol.

Ce se înțelege prin prostatită cronică? Interpretarea modernă a termenului „prostatită cronică" și clasificarea bolii sunt ambigue. O varietate de afecțiuni ale prostatei și ale tractului urinar inferior pot fi ascunse sub masca sa, variind de la prostatita infecțioasă la sindromul durerii pelvine cronice până la ceea ce este cunoscut sub numele de așa-numitul. Prostatodinia cu prostatită abacteriană și se termină cu disfuncție neurogenă, tulburări alergice și metabolice. Lipsa unei unități terminologice este deosebit de importantă pentru CP neinfecțioasă, care este interpretată de diverși autori după cum urmează: prostatodinia, sindromul durerii pelvine cronice, prostatita postinfecțioasă, mialgia mușchilor planșeului pelvin, prostatita congestivă.

Mulți experți consideră că prostatita cronică este o boală inflamatorie de origine predominant infecțioasă, cu posibila adăugare de boli autoimune caracterizate prin deteriorarea parenchimului și a țesuturilor interstițiale ale prostatei.

Trebuie remarcat faptul că prostatita cronică abacteriană este de 8 ori mai frecventă decât forma bacteriană a bolii și reprezintă până la 10% din toate cazurile.

Specialiștii de la Institutele Naționale de Sănătate din SUA interpretează conceptul clinic de prostatită cronică după cum urmează:

• prezența durerii în zona pelviană / perineală, a organelor sistemului genito-urinar timp de cel puțin 3 luni;
• prezența (sau absența) simptomelor obstructive sau iritante ale bolii tractului urinar;
• rezultatul testului bacteriologic pozitiv (sau negativ).

Prostatita cronică este o boală frecventă cu o mare varietate de simptome. Deseori există publicații care indică o incidență extrem de mare a CP. Se raportează că prostatita duce la o deteriorare semnificativă a calității vieții la bărbații în vârstă de muncă: efectele acesteia au fost comparate cu angina pectorală, boala Crohn sau infarctul miocardic. Conform datelor sumare ale Asociației Urologice Americane, incidența prostatitei cronice variază între 35 și 98% și între 40 și 70% la bărbații în vârstă fertilă.

Lipsa unor criterii clinice și de laborator clare pentru boală și frecvența plângerilor subiective determină mascarea diferitelor condiții patologice ale prostatei, uretrei, precum și ale bolilor neurologice ale regiunii pelvine sub diagnosticul CP. Lipsa unei înțelegeri integrale a patogenezei CP este evidențiată de defectele din clasificările existente, care reprezintă un obstacol serios în înțelegerea și tratarea cu succes a acestei boli.

În literatura științifică modernă există mai mult de 50 de clasificări ale prostatitei.

În prezent, țările străine sunt utilizate pe scară largă și acceptate ca principală clasificare a Institutului Național al Sănătății din SUA în funcție de care diferențiază: prostatita bacteriană acută (I), prostatita bacteriană cronică (II), prostatita abacteriană cronică sau sindromul durerii pelvine cronice (III), incluzând includerea cu sau fără component inflamator (IIIA) (IIIB) precum și prostatita asimptomatică în prezența inflamației (IV).

Caracteristicile clinice ale prostatitei cronice:

• majoritatea bărbaților tineri între 20 și 50 de ani (vârsta medie de 43 de ani) suferă;
• Principala și cea mai frecventă manifestare a bolii este prezența durerii sau a disconfortului în zona pelviană.
• Durata minim 3 luni;
• Intensitatea manifestărilor simptomatice variază considerabil.
• Cea mai frecventă localizare a durerii este perineul. Cu toate acestea, pot exista disconfort în orice zonă a bazinului.
• Localizarea unilaterală a durerii în testicul nu este un semn de prostatită.
• simptomele imperative sunt mai frecvente decât obstructive;
• disfuncția erectilă poate însoți CP;
• Durerea post-ejaculare este cea mai specifică CP și o diferențiază de hiperplazia benignă de prostată și de bărbații sănătoși.

Țara noastră a acumulat o cantitate mare de material cu privire la aplicarea diferitelor metode pentru diagnosticarea și tratarea CP. Cu toate acestea, majoritatea datelor disponibile nu îndeplinesc cerințele medicamentului bazat pe dovezi: studiile nu sunt randomizate, cu un număr mic de observații într-un centru, fără control placebo și, uneori, niciun grup de control.

În plus, lipsa unei clasificări uniforme a CP nu oferă de multe ori nici o idee despre categoriile de pacienți care sunt de fapt discutate în studiile descrise. Prin urmare, eficacitatea majorității metodelor de tratament utilizate pe scară largă și utilizate astăzi (extracția transuretrală a vidului, stimularea transuretrală electro- și electromagnetică a prostatei, terapia LOD, transrectal, suprapubic, transuretral sau intravascular cu iradiere laser cu energie scăzută, extragerea pietrelor de prostată pe gât etc. etc. ) ca să nu mai vorbim de „minunarea" „agenților brevetați" interni și străini nu poate fi considerată dovedită.

Chiar și eficacitatea unei astfel de metode tradiționale precum masajul de prostată și indicațiile pentru aceasta nu sunt încă clar definite.

Problema selectării unui medicament pentru tratarea pacienților cu prostatită cronică bacteriană (neinfecțioasă), care sunt clasificate în categoriile IIIA și IIIB de NIH, este o provocare semnificativă. Acest lucru se datorează vagității conceptului de „prostatită cronică abacteriană", care apare din etiologia neclară și patogeneza acestei boli. Această formulare a întrebării se referă în primul rând la prostatita din categoria IIIB, care este definită și ca „prostatită cronică abacteriană / sindromul durerii pelvine cronice" (CAP / CPPS).

Este paradoxal, dar este un fapt faptul că mulți autori sugerează utilizarea agenților antibacterieni pentru tratamentul prostatitei abacteriene și citează date care indică faptul că un astfel de tratament este suficient de eficient. Acest lucru mărturisește din nou despre elaborarea insuficientă a problemelor etiopatogenezei bolii, posibila influență a infecției asupra dezvoltării acesteia și inconsecvența terminologiei acceptate la care ne-am referit deja, ceea ce sugerează separarea conceptelor de „abacterian" și „abacterian". „prostatită neinfecțioasă. Diagnosticul de CAP / CPPS este foarte probabil să ascundă o serie întreagă de afecțiuni diferite, inclusiv cele în care prostata este implicată doar indirect sau deloc în procesul patologic, iar diagnosticul în sine este forțat omagiu companiilor farmaceutice care au nevoie de un termen clar pentru a defini indicațiile pentru numirea medicamentelor.

Astăzi putem spune cu încredere că nu a fost încă dezvoltată o abordare unitară pentru tratarea pacienților cu CAP / CPPS. Din același motiv, un număr mare de medicamente diferite au fost propuse pentru tratamentul acestor afecțiuni, ale căror grupuri principale pot fi reprezentate de următoarea clasificare:

• Antibiotice și medicamente antibacteriene;
• agenți antiinflamatori nesteroidieni (diclofenac, ketoprofen);
• Relaxante musculare și anticonvulsivante (baclofen);
• a1 blocante (terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin);
• Extracte din plante (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• 5a inhibitori ai reductazei (finasteridă);
• Anticolinergice (oxibutinină, tolterodină);
• Modulatori și stimulanți ai imunității;
• peptide bioreglatorii (extract de prostată);
• Complexe de vitamine și microelemente;
• Antidepresive și sedative (amitriptilină, diazepam, salbutamină);
• Analgezice;
• Medicamente pentru îmbunătățirea microcirculației, proprietățile reologice ale sângelui, anticoagulante (dextran, pentoxifilină);
• Enzime (hialuronidază);
• Medicamente anti-epileptice (gabapentina);
• Inhibitori de xantină oxidază (alopurinol);
• Extract de boia (capsaicină).

Se poate conveni doar că terapia CP ar trebui să vizeze toate contextele etiologiei și patogenezei bolii, să ia în considerare activitatea, categoria și amploarea procesului și să fie complexă. Deoarece cauza apariției CP IIIA și IIIB nu este cunoscută cu exactitate, utilizarea multor dintre medicamentele de mai sus se bazează numai pe rapoarte episodice ale experiențelor cu utilizarea lor, care sunt adesea discutabile din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi. . Până în prezent, un remediu complet pentru PAC pare să fie un obiectiv evaziv. Prin urmare, tratamentul simptomatic, în special la pacienții din categoria IIIB, este cel mai probabil mod de a îmbunătăți calitatea vieții.

Terapia antibacteriană

În tratamentul prostatitei bacteriene cronice, antibioticele sunt adesea utilizate empiric, adesea cu efecte pozitive. Până la 40% dintre pacienții cu CP răspund la tratament cu antibiotice cu sau fără infecție bacteriană în cadrul testelor. Unii pacienți cu CAP s-au dovedit a se simți mai bine după terapia antimicrobiană, ceea ce poate indica prezența unei infecții pe care metodele tradiționale nu reușesc să o detecteze. Nickel și Costerton (1993) au constatat că 60% dintre pacienții cu prostatită bacteriană diagnosticată anterior, care au fost pozitivi după terapia antimicrobiană pe un fond de culturi negative ale celei de-a treia urine și / sau secreția de prostată și / sau ejaculat au fost pozitivi, au fost flori bacteriene în creștere în biopsiile de prostată. Trebuie remarcat faptul că rolul unor microorganisme (stafilococi coagulaz-negativi, chlamydia, ureaplasma, anaerobi, ciuperci, Trichomonas) ca factori etiologici ai CP nu a fost încă confirmat și face obiectul discuției. Pe de altă parte, nu se poate exclude faptul că unele efecte secundare ale tractului urinar inferior, care sunt în mod normal inofensive, pot deveni patogene în anumite condiții. În plus, agenții infecțioși necunoscuți anterior pot fi identificați folosind metode mai sensibile.

Astăzi, mulți autori consideră că este justificat să încerce terapia cu antibiotice pentru pacienții cu CAP. În cazurile în care prostatita este tratabilă, ei recomandă continuarea acesteia timp de încă 4 până la 6 săptămâni, sau chiar pentru o perioadă mai lungă de timp. Dacă recidiva apare după încetarea terapiei antimicrobiene, aceasta trebuie reluată folosind doze mici de medicamente. În ciuda faptului că această din urmă dispoziție ridică unele îndoieli, a fost inclusă în recomandările Asociației Europene a Urologilor (2002).

Poate că există o rațiune pentru utilizarea antibioticelor care pătrund în țesuturile prostatei. Puține medicamente antimicrobiene ajung în prostată. Pentru a face acest lucru, acestea trebuie să fie liposolubile, să aibă proprietăți reduse de legare a proteinelor și o constantă de disociere ridicată (pKa). Cu cât pKa mai ieftin al medicamentului, cu atât este mai mare proporția de molecule neîncărcate (neionizate) din plasma sanguină care pot pătrunde în epiteliul prostatei și se pot răspândi în secreția acesteia. Medicamentul este liposolubil și este legat doar minim de proteinele plasmatice. Poate pătrunde cu ușurință în membrana lipidică încărcată electric a epiteliului prostatei. Prin urmare, este necesar ca medicamentul utilizat să fie liposolubil și pKa >pentru a obține o bună penetrare a antibioticului în prostată8, 6 s-a datorat unei activități optime împotriva bacteriilor gram-negative la pH >marcat6. Al 6-lea

Trebuie avut în vedere faptul că rezultatele utilizării pe termen lung a trimetoprim-sulfametoxazolului rămân nesatisfăcătoare (Drach G. W. și colab. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Date privind tratamentul cu doxiciclină și fluorochinolone, inclusiv norfloxacină (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacină (Childs SJ 1990; Weidner W. și colab. 1991) și ofloxacină (Remy G. și colab. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) par mai încurajatoare. Nickel J. C. și colab. (2001) au descoperit că ofloxacina a avut același efect în grupurile de prostatită II, IIIA și IIIB. Recent, levofloxacina a fost utilizată cu succes în acest scop, așa cum este descris de Nickel C. J. și colab. (2003) la pacienții cu CAP / CPPS.

Blocante alfa 1

Unii oameni de știință sugerează că durerea și simptomele urinării iritante sau dificile la pacienții cu CAB / CPPS pot fi cauzate de obstrucția tractului urinar inferior cauzată de o disfuncție a gâtului vezical, sfincter, strictură uretrală sau o disfuncție de urinare cu presiune uretrală ridicată cauzată . Examinarea bărbaților cu vârsta sub 50 de ani cu diagnostic clinic de CP evidențiază obstrucția funcțională a gâtului vezicii urinare la mai mult de jumătate dintre aceștia, o obstrucție datorată pseudodisinergiei sfincterului în alte 24% și instabilitatea detrusorului la aproximativ 50% dintre pacienți .

Astfel, o formă de prostatită cronică este asociată cu disfuncția inițială a sistemului nervos simpatic și cu hiperactivitatea receptorilor alfa-1 adrenergici. Acest lucru este dovedit de lucrările autorilor locali și de propriile noastre observații.

A fost descris refluxul ductal intraprostatic, cauzat de urinarea turbulentă cu presiune intrauretrală ridicată. Refluxul de urină în conductele și lobulii prostatei poate stimula un răspuns inflamator steril.

Datele din literatura de specialitate arată că blocantele alfa-1, relaxantele musculare și terapia fizică reduc severitatea simptomelor la pacienții cu CAB / CPPS. Osborn D. E. și colab. (1981) au fost printre primii care au utilizat medicamentul neselectiv fenoxibenzamină cu efecte pozitive asupra prostatodiniei într-un studiu controlat cu placebo. Îmbunătățirea fluxului de urină prin blocarea receptorilor alfa-1 din gâtul vezicii urinare și prostată duce la o scădere a simptomelor. Conform rezultatelor studiilor cu blocante alfa, progresul clinic este observat în 48-80% din cazuri. Datele combinate din 4 studii recente și similare concepute asupra blocantelor β1 în CP / CPPS arată un rezultat pozitiv al tratamentului la o medie de 64% dintre pacienți.

Neal D. E. Jr. și Moon T. D. (1994) au investigat terazosina la pacienții cu CAP și prostatodinia într-un studiu deschis. După o lună de tratament, 76% dintre pacienți au observat o scădere a simptomelor de la 5, 16 ± 1, 77 la 1, 88 ± 1, 64 puncte pe o scară de 12 puncte (p<0. 0001) când se utilizează doze de 2 până la 10 mg / zi. În același timp, la 2 luni de la sfârșitul tratamentului, 58% dintre pacienții care au reacționat pozitiv la blocantul α1 nu au avut simptome. Într-un studiu dublu-orb recent, 56% dintre pacienții tratați cu terazosin și 33% cu placebo s-au îmbunătățit după 14 săptămâni. În plus, o reducere a durerii de 50% pe scara NIH-CPSI a fost găsită la 60% din grupul de tratament activ, comparativ cu 37% în grupul placebo (Cheah P. Y. și colab. 2003). În același timp, grupurile au ajuns să nu diferă semnificativ în ceea ce privește rata de urinare și volumul rezidual de urină. Gul și colab. (2001), atunci când au analizat rezultatele observaționale ale a 39 de pacienți cu CAP / CPPS care au luat terazosin și 30 de placebo, au arătat o scădere a severității simptomelor cu o medie de 35% în grupul principal și doar cu 5% în grupul placebo. Diferențele dintre valoarea inițială și totală pentru grupul terazosin și între acesta și grupul placebo au fost semnificative statistic. Cu toate acestea, autorii au concluzionat că trei luni de tratament cu α1-blocante nu au fost suficiente pentru a obține o scădere susținută și marcată a simptomelor. De asemenea, au indicat că doza de terazosină de 2 mg / zi este prea mică.

Alfuzozina a fost utilizată recent într-un studiu prospectiv, randomizat, controlat cu placebo, cu durata de 1 an, care a inclus 6 luni de tratament activ și o perioadă egală de urmărire. După 6 luni, pacienții care au luat alfuzozină au prezentat o scădere mai mare a simptomelor pe scara NIH-CPSI, care a atins semnificație statistică în comparație cu placebo și martori: 9, 9; 3, 8 sau 4, 3 puncte (p = 0, 01). În cadrul acestei scări, doar simptomele legate de durere au scăzut semnificativ, spre deosebire de altele legate de urinare și calitatea vieții. În grupul cu alfuzozină, 65% dintre pacienți s-au îmbunătățit cu mai mult de 33% pe scara NIH-CPSI, comparativ cu 24% și 32% în grupurile placebo și martor (p = 0, 02). La 6 luni de la întreruperea tratamentului, simptomele au început să crească treptat atât în grupurile cu alfuzozină, cât și în cele cu placebo.

Utilizarea blocantului selectiv alfa-1A / D tamsulosin în CP / CPPS arată, de asemenea, un efect clinic bun. Potrivit lui Chen Xiao Song și colab. (2002), în timp ce se utilizează 0, 2 mg de medicament timp de 4 săptămâni, o scădere a simptomelor pe scara NIH-CPSI și o creștere a Qmax și Qave cu 30, 4% și, respectiv, Qave, au fost constatate la 74, 5% dintre pacienți. 65, 4% înregistrate. Narayan P. și colab. (2002) au raportat rezultatele unui studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, cu tamsulosin, de 6 săptămâni, la pacienții cu CAP / CPPS. Medicamentul a fost administrat la 27 de bărbați, placebo - 30. Pacienții care au luat tamsulosin au observat o scădere semnificativă a simptomelor și o creștere a grupului placebo. În plus, cu cât simptomele inițiale sunt mai severe în grupul principal, cu atât este mai pronunțată îmbunătățirea. Numărul efectelor secundare a fost comparabil în grupul cu tamsulosin și în grupul placebo. Efectul pozitiv a fost atins la 71, 8% dintre pacienți. După un an de terapie, scăderea scării I-PSS a fost de 5, 3 puncte (52%), iar scăderea indicatorului QoL a fost de 3, 1 puncte (79%).

În zilele noastre, majoritatea experților consideră că blocanții alfa-1 trebuie utilizați pe termen lung, deoarece cursurile scurte (mai puțin de 6-8 luni) duc adesea la reapariția simptomelor. Acest lucru este demonstrat și de una dintre cele mai recente lucrări cu alfuzozină: majoritatea pacienților au observat o recidivă a simptomelor la 3 luni după finalizarea a trei luni de tratament. Se crede că terapia pe termen lung poate duce la modificări ale aparatului receptor al tractului urinar inferior. Cu toate acestea, aceste date trebuie confirmate.

În general, la fel ca în BPH, eficacitatea clinică a tuturor blocanților α1 pare să fie practic aceeași la pacienții cu CAP și diferă doar în ceea ce privește profilul lor de siguranță. După cum se poate observa din observațiile noastre, în timp ce utilizarea unui blocant β 1 nu reduce complet recăderea bolii după întreruperea medicamentului, reduce semnificativ severitatea simptomelor și crește timpul necesar unei recidive pentru a se produce .

Relaxante musculare și anticonvulsivante

Unii oameni de știință susțin teoria neuromusculară a patogenezei CAP / CPPS (Osborn D. E. și colab. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). O examinare detaliată a simptomelor și o examinare neurologică pot indica prezența distrofiei reflexe simpatice a mușchilor perineului și a planseului pelvin. Diferite leziuni la nivelul centrelor de reglare ale măduvei spinării pot duce la o schimbare a tonusului muscular, adesea de tip hiperspastic, în care tulburările urodinamice (spasmul gâtului vezicii urinare, pseudodisinergia) sunt asociate sau rezultă din aceste afecțiuni.

În unele cazuri, durerea poate acționa ca urmare a unei încălcări a atașamentului mușchilor pelvieni în așa-numitul. Puncte de declanșare pe sacru, coccis, pubian, os sciatic, fascia endopelvică. Motivele formării unor astfel de fenomene sunt: modificări patologice la nivelul extremităților inferioare, istoricul operațiilor și traumatismelor, anumite tipuri de sport, infecții recurente etc. În această situație, poate fi luată în considerare includerea relaxanților musculare și a anticonvulsivantelor în terapia complexă. justificat patogenetic. Relaxantele musculare au fost raportate a fi eficiente pentru disfuncția sfincterelor, podeaua pelviană și spasmele musculare perineale. Osborn D. E. și colab. (1981) are prioritate față de primul studiu al efectelor relaxantelor musculare în prostatodinia. Autorii au efectuat un studiu comparativ, dublu-orb, controlat cu placebo, al eficacității blocantului adrenergic fenoxibenzamină, baclofen (agonist al receptorului GABA-B, relaxant muscular în dungi) și placebo la 27 de pacienți cu prostatodinie. Ameliorarea simptomatică a fost observată la 48% dintre pacienți după fenoxibenzamină, 37% - baclofen și 8% - după placebo. Cu toate acestea, nu s-au efectuat încă studii clinice prospective la scară largă care ar putea confirma eficacitatea acestui grup de medicamente la pacienții cu CAP / CPPS.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și analgezice

Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene precum diclofenacul, ketoprofenul sau nimesulida poate fi eficientă în tratarea unor pacienți cu CAP / CPPS. Analgezicele sunt utilizate pe scară largă în tratamentul pacienților cu CPPS, dar există puține dovezi ale eficacității lor în timp.

Extracte din plante

Dintre extractele de plante, Serenoa repens și Pygeum africanum sunt cele mai studiate. Efectul antiinflamator și antiedem al Permixon se realizează prin inhibarea fosfolipazei A2, a altor enzime ale cascadei arahidonului - ciclooxigenaza și lipoxigenaza, care sunt responsabile pentru formarea prostaglandinelor și leucotrienelor, precum și prin influențarea inflamației vasculare. fază, permeabilitate capilară. După cum au arătat recent studiile morfologice efectuate la pacienții cu HBP, pe fondul unei scăderi a activității proliferative a epiteliului cu 32% și a unei creșteri a raportului stroma-epitelial cu 59%, tratamentul cu Permixon a redus semnificativ severitatea inflamației reacție în țesutul prostatic în comparație cu parametrii inițiali și grupul de control< 0, 001).

Reissigl A. și colab. (2003) au fost printre primii care au raportat rezultatele unui studiu multicentric al Permixon la pacienții cu CPPS. 27 de pacienți au fost tratați cu Permixon timp de 6 săptămâni, 25 au fost observați în grupul de control. După tratament, grupul principal a prezentat o scădere cu 30% a simptomelor pe scara NIH-CPSI. Efectul pozitiv al tratamentului a fost înregistrat la 75% dintre pacienții cărora li s-a administrat Permixon, comparativ cu 20% din grupul de control. În mod caracteristic, la 55% dintre pacienții din grupul principal, îmbunătățirea a fost considerată moderată sau semnificativă, în timp ce în grupul de control - doar la 16% - a fost privită ca moderată sau semnificativă. În același timp, nu au existat diferențe semnificative între grupuri la 12 săptămâni după tratament. Aceste date arată că Permixon are un efect benefic la pacienții cu CAP / CPPS, dar ciclurile de tratament ar trebui să fie mai lungi.

Un alt studiu pilot a arătat o scădere a markerilor inflamatori TNF-a și interleukin-1b în timpul terapiei cu Permixon, care s-a corelat cu efectul său simptomatic (Vela-Navarrete R. și colab. 2002). Mulți autori indică efectele antiinflamatorii ale extractului Pygeum africanum, efectul său asupra regenerării celulelor epiteliului glandular și a activității secretoare a prostatei, scăderea hiperactivității și creșterea pragului de excitabilitate. Cu toate acestea, aceste date experimentale trebuie confirmate de studii clinice la pacienți cu CAP / CPPS.

Există rapoarte separate despre efectele benefice ale extractului de polen (Cernilton) la pacienții cu CP și prostatodinia.

În general, există suficiente justificări teoretice și experimentale pentru utilizarea extractelor de plante la pacienții cu CAP / CPPS, care conțin în principal Serenoa repens și Pygeum africanum, dar acestea ar trebui confirmate prin studii clinice adecvate.

5 inhibitori de alfa reductază

Mai multe studii pilot scurte cu inhibitori de 5a-reductază susțin opinia că finasterida are un efect pozitiv asupra urinării și reduce durerea cu CP / CPPS. Studiul morfologic efectuat la pacienții cu HPB arată o scădere semnificativă a ariei medii ocupate de infiltratul inflamator de la un 52% inițial la 21% după tratament (p = 3, 79 * 10-6). Despre tratamentul cu succes a 51 de pacienți cu CP IIIA cu finasteridă timp de 6-14 luni. (2002). Pe scara SOS-CP, durerea scade de la 11 la 9 puncte, disuria de la 9 la 6, calitatea vieții de la 9 la 7, severitatea simptomelor de la 21 la 16 și indicele clinic de la 30 la 23 de puncte.

Justificare pentru utilizarea finasteridei în prostatita cronică abacteriană din categoria NIH-IIIA (conform Nickel J. C. , 1999):

• Din punct de vedere al etiologiei.

  Creșterea și dezvoltarea prostatei depinde de androgeni.

  La modelele animale s-a demonstrat că inflamația bacteriană poate fi cauzată de modificările hormonale ale prostatei.

  Efectul posibil al finasteridei asupra urinării afectate cu presiune intrauretrală ridicată care provoacă reflux intraprostatic.

• Din punct de vedere morfologic.

  Inflamația apare în țesuturile prostatei.

  Finasterida duce la o regresie a țesutului glandular al prostatei.

• Din punct de vedere clinic.

  Succesul clinic este legat de suprimarea androgenilor indusă de estrogen.

  Finasterida elimină simptomele disfuncției tractului urinar inferior la pacienții cu HPB, mai ales dacă prostata are un volum mare și țesutul glandular este predominant.

  Finasterida este eficientă în tratarea hematuriei asociate cu BPH, care este asociată cu inflamația focală a prostatei.

  Opiniile urologilor individuali cu privire la eficacitatea finasteridei în prostatită.

  Rezultatele din trei studii clinice arată eficacitatea potențială a finasteridei în reducerea simptomelor prostatitei.

Anticolinergice

Efectele benefice ale anticolinergicelor sunt ameliorarea simptomelor de urgență, polakiuria de zi și de noapte și menținerea activității sexuale normale. Există experiență pozitivă cu utilizarea diferitelor M-anticolinergice la pacienții CAP / CPPS cu simptome iritante severe, dar fără semne de obstrucție infravezicală, atât în monoterapie, cât și în combinație cu blocanți β1-adrenergici. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina locul medicamentelor acestui grup în tratamentul pacienților cu prostatită abacteriană.

Imunoterapie

Unii autori susțin poziția că apariția prostatitei non-bacteriene se datorează proceselor imunologice accelerate de un antigen necunoscut sau de o reacție autoimună. Recent, rolul citokinelor în dezvoltarea și menținerea CP a primit o atenție tot mai mare. Ei raportează dovezi ale nivelurilor crescute de interferon gamma, interleukinele 2, 6, 8 și un număr de alte citokine în secreția prostatei. John și colab. (2001) și Doble A. și colab. (1999) au constatat că în grupa IIIB prostatita bacteriană, raportul dintre limfocitele T de tip CD8 (citotoxice) la CD4 (ajutor) și conținutul de citokine a crescut. Acest lucru poate indica faptul că termenul de prostatită "neinflamatorie" poate să nu fie în întregime suficient. În această situație, imunomodularea utilizând inhibitori de citokine sau alte abordări poate fi eficientă, dar ar trebui finalizate studii adecvate înainte de a recomanda acest tratament.

Diverse opțiuni pentru imunoterapie sunt foarte populare printre specialiștii locali. Dintre medicamentele care stimulează imunitatea celulară și umorală există: preparate ale glandei timusului, interferoni, inductori ai sintezei interferonului endogen, agenți sintetici. Aceste rezultate prezintă un interes deosebit în lumina datelor recente privind rolul important al interleukinei-8 în CP IIIA, unde este privită ca o potențială țintă terapeutică (Hochreiter W. și colab. 2004). În același timp, trebuie amintit că, în opinia noastră, numirea unei terapii imunocorective speciale ar trebui tratată cu mare prudență și efectuată numai dacă modificările patologice sunt detectate în funcție de rezultatele examenului imunologic.

Sedative și antidepresive

Examinarea stării psihologice a pacienților cu CP / CPPS a condus la o înțelegere a contribuției tulburărilor psihosomatice la patogeneza bolii. Depresia este o constatare destul de frecventă la persoanele cu CP. În acest sens, pacienții cu CAP / CPPS sunt sfătuiți să prescrie sedative, antidepresive și psihoterapie. Printre cele mai recente lucrări, se poate menționa publicația privind utilizarea salbutiaminei, care are un efect antidepresiv și psiho-stimulator datorită efectului său asupra formării reticulare a creierului. Autorul a urmărit 27 de pacienți cu CP IIIB care au primit salbutamină în terapia combinată și 17 pacienți din grupul de control. S-a constatat că durata remisiunii a fost semnificativ mai mare la pacienții care au luat acest medicament: 75% după 6 luni în grupul principal versus 36, 4% în grupul de control. Cei tratați cu salbutamină au prezentat creșteri ale libidoului, vitalitate generală și o atitudine pozitivă față de tratament.

Medicamente care afectează circulația sângelui

S-a constatat că diferite modificări ale microcirculației, hemocoagulării și fibrinolizei sunt înregistrate la pacienții cu CP. Pentru corectarea tulburărilor hemodinamice, se recomandă utilizarea reopoliglucinei, Trental și Escuzan. Au fost raportate cazuri de utilizare a prostaglandinei E1 la pacienții cu CAP. Sunt necesare cercetări suplimentare, atât pentru a dezvolta metode de evaluare a tulburărilor circulatorii la pacienții cu CAP / CPPS, cât și pentru a dezvolta scheme pentru corectarea lor optimă.

Peptide bioreglatorii

Prostatilen și Vitaprost sunt utilizate pe scară largă de specialiștii casnici în tratamentul prostatitei bacteriene. Preparatele sunt complexe de peptide biologic active izolate de glandele prostatei de bovine. Pe lângă efectul imunomodulator al prostatilelor descris mai sus, a fost stabilit efectul său simptomatic asupra efectelor CP, antiinflamatorii, microcirculatorii și trofice. În același timp, nu au fost efectuate studii cu metode moderne de evaluare a tabloului clinic al CAP / CPPS pentru acest grup de medicamente.

Vitamine si minerale

Complexele de vitamine și microelemente joacă un rol secundar important în tratamentul pacienților cu CP. Printre acestea se numără principalele vitamine B, vitaminele A, E, C, zinc și seleniu. Se știe că prostata este cea mai bogată în zinc și acumulează zinc. Protecția sa antibacteriană este asociată cu prezența zincului liber (factor de prostată antibacterian - complex peptidic de zinc). Cu prostatita bacteriană, nivelul de zinc scade, ceea ce nu se schimbă cu greu pe fondul aportului oral al acestui oligoelement. În schimb, în prostatita bacteriană, nivelurile de zinc sunt restabilite după ingestia exogenă. Pe fondul CP, există o scădere semnificativă a conținutului de acid citric. Vitamina E are o activitate antioxidantă și antiradicală ridicată. Seleniul este un agent antiproliferativ și este considerat a fi o protecție oncologică, inclusiv împotriva cancerului de prostată. În legătură cu cele de mai sus, se justifică utilizarea preparatelor care conțin cantități echilibrate de vitamine și microelemente esențiale. Unul dintre aceste remedii este un preparat care conține seleniu, zinc, vitamina E, β-caroten și vitamina C.

Terapia enzimatică

Preparatele lidazice sunt utilizate în terapia complexă a pacienților cu CP de mai mulți ani. Recent, au apărut mai multe rapoarte ale autorilor autohtoni despre experiența pozitivă cu utilizarea Wobenzym ca agent terapeutic enzimatic sistemic în tratamentul complex al pacienților cu CP.

În țările cu sisteme de sănătate dezvoltate, se fac acum recomandări pentru diagnosticul și tratamentul bolilor, luând în considerare principiile medicinei bazate pe dovezi, care se bazează pe cercetări cu un grad ridicat de fiabilitate. În ceea ce privește terapia medicamentoasă a CAP / CPPS, astfel de studii sunt în mod clar inadecvate. Numai materialele pentru utilizarea antibioticelor și blocantelor β 1, precum și extractele de plante din Serenoa repens cu anumite toleranțe îndeplinesc criteriile medicamentului bazat pe dovezi. Datele privind utilizarea tuturor celorlalte grupuri de droguri sunt în principal empirice.

Așa cum este recomandat de Institutul de Sănătate al SUA (NIH), cele mai frecvent utilizate tratamente pentru prostatita abacteriană pot fi clasificate în ordinea priorității în conformitate cu criteriile medicamentelor bazate pe dovezi prin următoarea ordine:

• Prioritatea metodei de tratament (0-5);
• Agenți antibacterieni (antibiotice) 4. 4;
• Blocker Alpha1 3. 7;
• Masaj de prostată (curs) 3. 3;
• Terapie antiinflamatoare (antiinflamatoare nesteroidiene, hidroxizină) 3. 3;
• Terapia anestezică (analgezice, amitriptilină, gabapentina) 3. 1;
• Tratamentul biofeedback (biofeedback anorectal) 2. 7;
• Medicină pe bază de plante (Serenoa repens / saw palmetto, quercetin) 2, 5;
• 5? Inhibitori de reductază (finasteridă) 2, 5;
• Relaxante musculare (diazepam, baclofen) 2. 2;
• Termoterapie (termoterapie transuretrală cu microunde, ablație transuretrală cu ac, laser) 2. 2;
• Fizioterapie (masaj general etc. ) 2. 1;
• Psihoterapie 2. 1;
• Terapie alternativă (meditație, acupunctură etc. ) 2. 0;
• Anticoagulante (pentosan polisulfat) 1, 8;
• Capsaicină 1, 8;
• Alopurinol 1, 5;
• Tratament chirurgical (TUR a gâtului vezicii urinare, prostată, incizie transuretrală a prostatei, prostatectomie radicală) 1. 5.

Accent ușor diferit pe prioritatea tratamentelor cu prostatită cronică în Tenke P. (2003)

• Terapie antimicrobiană ++++;
• Blocker Alpha1 +++;
• Antiinflamator ++;
• Medicină pe bază de plante ++;
• Terapia hormonală ++;
• Hipertermie / termoterapie ++;
• Curs de masaj prostatic ++;
• Tratamente alternative ++;
• Psihoterapie ++;
• Alopurinol +;
• Tratament chirurgical (TUR) +.

Prin urmare, pentru tratamentul prostatitei abacteriene cronice și a CPPS, au fost propuse un număr mare de medicamente diferite și grupuri de medicamente, a căror utilizare se bazează pe informații despre acțiunea lor în diferite stadii ale patogeniei bolii. Cu câteva excepții, toate acestea sunt susținute în mod inadecvat de studii bazate pe dovezi. Speranțele de îmbunătățire a rezultatelor tratamentului CAP, și în special a grupului de pacienți cu durere pelviană, sunt asociate cu progresele în diagnosticul și diagnosticul diferențial al acestor afecțiuni, îmbunătățirea și detalierea clasificării clinice a bolii și acumularea de rezultate clinice fiabile ale pacienților care susțin eficacitatea și caracterizează siguranța medicamentelor într-un grup bine definit de pacienți.